Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch / Tổng dinh dưỡng qua đường tiêm (TPN)

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch / Tổng dinh dưỡng qua đường tiêm (TPN)

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch / Tổng dinh dưỡng qua đường tiêm (TPN)

Khái niệm cơ bản
Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) là việc cung cấp dinh dưỡng từ đường tĩnh mạch để hỗ trợ dinh dưỡng trước và sau khi phẫu thuật và cho những bệnh nhân bị bệnh nặng.Tất cả dinh dưỡng được cung cấp qua đường tĩnh mạch, được gọi là dinh dưỡng tổng thể qua đường tĩnh mạch (TPN).Các con đường nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch bao gồm dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi và đường nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm.Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) là cung cấp tĩnh mạch các chất dinh dưỡng cần thiết cho bệnh nhân, bao gồm calo (carbohydrate, nhũ tương chất béo), các axit amin thiết yếu và không thiết yếu, vitamin, chất điện giải và các nguyên tố vi lượng.Dinh dưỡng đường tiêm được chia thành dinh dưỡng đường tiêm hoàn toàn và dinh dưỡng đường tiêm bổ sung một phần.Mục đích giúp người bệnh duy trì được tình trạng dinh dưỡng, tăng cân và lành vết thương ngay cả khi không thể ăn uống bình thường, trẻ nhỏ vẫn có thể tiếp tục tăng trưởng và phát triển.Đường truyền tĩnh mạch và kỹ thuật truyền dịch là những đảm bảo cần thiết cho việc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Chỉ định

Các chỉ định cơ bản cho việc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch là những người bị rối loạn hoặc suy giảm chức năng tiêu hóa, kể cả những người cần được hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch tại nhà.
Ảnh hưởng đáng kể
1. Tắc nghẽn đường tiêu hóa
2. Rối loạn hấp thu của đường tiêu hóa: ① Hội chứng ruột ngắn: cắt bỏ ruột non rộng> 70% ~ 80%;② Bệnh ruột non: bệnh hệ thống miễn dịch, thiếu máu cục bộ đường ruột, nhiều lỗ rò ruột;③ Viêm ruột do bức xạ, ④ Tiêu chảy nặng, khó chữa Nôn mửa sau 7 ngày.
3. Viêm tụy nặng: Truyền dịch đầu tiên để cấp cứu sốc hoặc MODS, sau khi các dấu hiệu sinh tồn ổn định, nếu không loại trừ được liệt ruột và không dung nạp hết dinh dưỡng qua đường ruột thì chỉ định nuôi đường tĩnh mạch.
4. Trạng thái dị hóa cao: bỏng diện rộng, chấn thương hợp chất nặng, nhiễm trùng, v.v.
5. Suy dinh dưỡng nặng: Suy dinh dưỡng do thiếu protein-calo thường kèm theo rối loạn chức năng tiêu hóa và không dung nạp được dinh dưỡng qua đường ruột.
Hỗ trợ là hợp lệ
1. Giai đoạn trước phẫu thuật của đại phẫu và chấn thương: Hỗ trợ dinh dưỡng không có ảnh hưởng đáng kể đối với bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt.Ngược lại, có thể làm tăng biến chứng nhiễm trùng nhưng lại giảm được biến chứng sau mổ cho bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng.Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng cần được hỗ trợ dinh dưỡng từ 7-10 ngày trước khi phẫu thuật;Đối với những người dự kiến ​​không phục hồi được chức năng tiêu hóa trong vòng 5-7 ngày sau phẫu thuật lớn, nên bắt đầu hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân có thể có đủ dinh dưỡng.Dinh dưỡng đường ruột hoặc lượng thức ăn.
2. Lỗ rò ruột: Trong điều kiện kiểm soát nhiễm trùng và dẫn lưu đầy đủ và thích hợp, hỗ trợ dinh dưỡng có thể làm cho hơn một nửa số lỗ rò ruột tự lành, và phẫu thuật dứt điểm đã trở thành phương pháp điều trị cuối cùng.Hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêm có thể làm giảm tiết dịch đường tiêu hóa và dòng chảy của lỗ rò, có lợi để kiểm soát nhiễm trùng, cải thiện tình trạng dinh dưỡng, cải thiện tỷ lệ chữa khỏi, giảm biến chứng phẫu thuật và tử vong.
3. Các bệnh viêm ruột: Bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, lao ruột và các bệnh nhân khác đang ở giai đoạn bệnh tiến triển hoặc có biến chứng áp xe ổ bụng, rò ruột, tắc ruột và chảy máu,… thì nuôi dưỡng đường tĩnh mạch là phương pháp điều trị quan trọng.Nó có thể làm giảm các triệu chứng, cải thiện dinh dưỡng, nghỉ ngơi đường ruột và tạo điều kiện thuận lợi cho việc sửa chữa niêm mạc ruột.
4. Bệnh nhân khối u suy dinh dưỡng nặng: Đối với bệnh nhân giảm trọng lượng cơ thể ≥ 10% (thể trọng bình thường), nên hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc đường ruột từ 7 đến 10 ngày trước phẫu thuật, cho đến khi nuôi dưỡng đường ruột hoặc ăn trở lại sau phẫu thuật.cho đến khi.
5. Hoạt động kém hiệu quả của các cơ quan quan trọng:
① Suy gan: bệnh nhân xơ gan đang trong tình trạng cân bằng dinh dưỡng âm do ăn uống không đủ chất.Trong giai đoạn chu kỳ phẫu thuật của xơ gan hoặc khối u gan, bệnh não gan, và 1 đến 2 tuần sau khi ghép gan, những người không thể ăn hoặc không nhận được dinh dưỡng qua đường ruột nên được cung cấp dinh dưỡng hỗ trợ.
② Suy thận: bệnh dị hóa cấp tính (nhiễm trùng, chấn thương hoặc suy đa tạng) kết hợp với suy thận cấp, suy thận mạn bệnh nhân chạy thận nhân tạo bị suy dinh dưỡng cần hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vì họ không thể ăn hoặc không nhận được dinh dưỡng qua đường ruột.Trong quá trình lọc máu để điều trị suy thận mạn, có thể truyền hỗn hợp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch khi truyền máu tĩnh mạch.
③ Suy tim và phổi: thường phối hợp với suy dinh dưỡng hỗn hợp protein-năng lượng.Dinh dưỡng qua đường ruột cải thiện tình trạng lâm sàng và chức năng tiêu hóa trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và có thể có lợi cho bệnh nhân suy tim (còn thiếu bằng chứng).Chưa xác định được tỷ lệ lý tưởng giữa glucose và chất béo ở bệnh nhân COPD, nhưng cần tăng tỷ lệ chất béo, kiểm soát tổng lượng glucose và tốc độ truyền, cung cấp protein hoặc axit amin (tối thiểu lg / kg). d), và đủ glutamine nên được sử dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh phổi nguy kịch.Nó có lợi để bảo vệ nội mô phế nang và mô lympho liên kết ruột và giảm các biến chứng phổi.④ Tắc ruột do viêm: hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sau phẫu thuật từ 4 đến 6 tuần có lợi cho việc phục hồi chức năng ruột và giảm tắc nghẽn.

Chống chỉ định
1. Những người có chức năng tiêu hóa bình thường, thích nghi với dinh dưỡng qua đường ruột hoặc phục hồi chức năng tiêu hóa trong vòng 5 ngày.
2. Bệnh nhân hôn mê không thể cứu chữa, không còn hy vọng sống sót, tử vong hoặc không hồi phục.
3. Những người cần phẫu thuật khẩn cấp và không thể thực hiện hỗ trợ dinh dưỡng trước khi phẫu thuật.
4. Chức năng tim mạch hoặc rối loạn chuyển hóa nặng cần được kiểm soát.

Con đường dinh dưỡng
Lựa chọn đường nuôi dưỡng đường tĩnh mạch thích hợp phụ thuộc vào các yếu tố như tiền sử chọc dò mạch máu của bệnh nhân, giải phẫu tĩnh mạch, tình trạng đông máu, thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch dự kiến, cơ sở chăm sóc (có nằm viện hay không), và bản chất của bệnh lý cơ bản.Đối với bệnh nhân nội trú, đặt nội khí quản tĩnh mạch ngoại vi hoặc tĩnh mạch trung tâm trong thời gian ngắn là lựa chọn phổ biến nhất;Đối với những bệnh nhân điều trị dài ngày ở những cơ sở không phải bệnh viện, đặt nội khí quản tĩnh mạch ngoại vi hoặc tĩnh mạch trung tâm, hoặc hộp truyền dưới da được sử dụng phổ biến nhất.
1. Đường dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi
Chỉ định: ① Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trong thời gian ngắn (<2 tuần), áp suất thẩm thấu dung dịch dinh dưỡng nhỏ hơn 1200mOsm / LH2O;② Chống chỉ định hoặc không thực hiện được catheter tĩnh mạch trung tâm;③ Nhiễm trùng ống thông hoặc nhiễm trùng huyết.
Ưu nhược điểm: Phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện, tránh được các biến chứng (cơ học, nhiễm trùng) liên quan đến đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, dễ phát hiện sớm các ổ viêm tĩnh mạch.Nhược điểm là áp suất thẩm thấu của dịch truyền không được quá cao, chọc dò nhiều lần dễ gây viêm tĩnh mạch.Do đó, nó không thích hợp để sử dụng lâu dài.
2. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm
(1) Chỉ định: nuôi qua đường tĩnh mạch trên 2 tuần và áp suất thẩm thấu dung dịch dinh dưỡng cao hơn 1200mOsm / LH2O.
(2) Đường đặt ống thông: qua tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch ngoại vi chi trên đến tĩnh mạch chủ trên.
Ưu nhược điểm: Ống thông tĩnh mạch dưới đòn dễ di chuyển và chăm sóc, biến chứng chính là tràn khí màng phổi.Việc đặt ống thông qua tĩnh mạch cảnh trong đã hạn chế sự di chuyển và băng bó của ống thông, và dẫn đến nhiều biến chứng hơn một chút là tụ máu cục bộ, tổn thương động mạch và nhiễm trùng ống thông.Đặt ống thông tĩnh mạch ngoại vi đến trung tâm (PICC): Tĩnh mạch quý rộng hơn và dễ chèn hơn so với tĩnh mạch cảnh, có thể tránh được các biến chứng nghiêm trọng như tràn khí màng phổi, nhưng nó làm tăng tỷ lệ viêm tắc tĩnh mạch và trật ống nội khí quản và gây khó khăn cho hoạt động.Các đường dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch không phù hợp là tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch đùi.Loại thứ nhất có tỷ lệ thất lạc cao, trong khi loại thứ hai có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng cao.
3. Truyền dịch bằng catheter nhúng dưới da qua catheter tĩnh mạch trung tâm.

Hệ thống dinh dưỡng
1. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch của các hệ thống khác nhau (nhiều chai nối tiếp, tất cả trong một và túi màng ngăn):
① Truyền nối tiếp nhiều chai: Nhiều chai dung dịch dinh dưỡng có thể được pha trộn và truyền nối tiếp qua ống truyền “ba chiều” hoặc hình chữ Y.Tuy đơn giản và dễ thực hiện nhưng nó có nhiều nhược điểm, không nên chủ trương.
②Dung dịch dinh dưỡng tổng thể (TNA) hoặc tất cả trong một (AIl-in-One): Công nghệ pha trộn vô trùng của dung dịch dinh dưỡng tổng thể là kết hợp tất cả các thành phần dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hàng ngày (glucose, nhũ tương chất béo, axit amin, chất điện giải, vitamin và vi lượng các yếu tố)) trộn trong một túi và sau đó truyền.Phương pháp này làm cho đầu vào của dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch thuận tiện hơn, và đầu vào đồng thời của các chất dinh dưỡng khác nhau là hợp lý hơn cho quá trình đồng hóa.Hoàn thiện Do chất làm dẻo hòa tan trong chất béo của túi polyvinyl clorua (PVC) có thể gây ra một số phản ứng độc hại nhất định, nên hiện nay polyvinyl axetat (EVA) đã được sử dụng làm nguyên liệu chính của túi dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.Để đảm bảo tính ổn định của từng thành phần trong dung dịch TNA, việc chuẩn bị cần được thực hiện theo trình tự đã định (xem chi tiết ở Chương 5).
③Túi màng: Trong những năm gần đây, công nghệ mới và chất dẻo vật liệu mới (polyetylen / polyme polypropylen) đã được sử dụng trong sản xuất túi dung dịch dinh dưỡng đường tiêm thành phẩm.Sản phẩm dung dịch dinh dưỡng đầy đủ mới (túi hai ngăn, túi ba ngăn) có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng trong 24 tháng, tránh được vấn đề ô nhiễm dung dịch dinh dưỡng pha chế trong bệnh viện.Nó có thể được sử dụng an toàn và thuận tiện hơn để truyền dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch ngoại vi ở những bệnh nhân có nhu cầu dinh dưỡng khác nhau.Điểm bất lợi là không thể thực hiện được việc cá nhân hóa công thức.
2. Thành phần của dung dịch dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
Theo nhu cầu dinh dưỡng và khả năng trao đổi chất của bệnh nhân, công thức thành phần của chế phẩm dinh dưỡng.
3. Ma trận đặc biệt cho dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa
Dinh dưỡng lâm sàng hiện đại sử dụng các biện pháp mới để cải thiện hơn nữa các công thức dinh dưỡng nhằm nâng cao khả năng chịu đựng của bệnh nhân.Để đáp ứng nhu cầu của liệu pháp dinh dưỡng, các cơ chất dinh dưỡng đặc biệt được cung cấp cho bệnh nhân đặc biệt để nâng cao chức năng miễn dịch của bệnh nhân, cải thiện chức năng hàng rào đường ruột, nâng cao khả năng chống oxy hóa của cơ thể.Các chế phẩm dinh dưỡng đặc biệt mới là:
① Nhũ tương chất béo: bao gồm nhũ tương chất béo có cấu trúc, nhũ tương chất béo chuỗi dài, chuỗi trung bình và nhũ tương chất béo giàu axit béo omega-3, v.v.
②Các chế phẩm axit amin: bao gồm arginine, glutamine dipeptide và taurine.
Bảng 4-2-1 Nhu cầu năng lượng và protein của bệnh nhân phẫu thuật
Năng lượng tình trạng bệnh nhân Kcal / (kg.d) protein g / (kg.d) NPC: N
Suy dinh dưỡng bình thường-trung bình 20 ~ 250,6 ~ 1,0150: 1
Ứng suất vừa phải 25 ~ 301.0 ~ 1.5120: 1
Căng thẳng trao đổi chất cao 30 ~ 35 1,5 ~ 2,0 90 ~ 120: 1
Ghi 35 ~ 40 2.0 ~ 2.5 90 ~ 120: 1
NPC: N tỷ lệ calo trên nitơ phi protein
Hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch cho bệnh gan mãn tính và ghép gan
Năng lượng phi protein Kcal / (kg.d) protein hoặc axit amin g / (kg.d)
Xơ gan còn bù 25 ~ 35 0,6 ~ 1,2
Xơ gan mất bù 25 ~ 35 1,0
Bệnh não gan 25 ~ 35 0,5 ~ 1,0 (tăng tỷ lệ axit amin chuỗi nhánh)
25 ~ 351,0 ~ 1,5 sau khi ghép gan
Các vấn đề cần chú ý: Dinh dưỡng bằng đường uống hoặc đường ruột thường được ưu tiên hơn;nếu không dung nạp được thì sử dụng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: năng lượng bao gồm glucose [2g / (kg.d)] và nhũ tương chất béo chuỗi dài trung bình [1g / (kg.d)], chất béo chiếm 35 ~ 50%. lượng calo;nguồn nitơ được cung cấp bởi các axit amin hợp chất, và bệnh não gan làm tăng tỷ lệ các axit amin chuỗi nhánh.
Hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch cho bệnh dị hóa cấp tính phức tạp với suy thận cấp
Năng lượng phi protein Kcal / (kg.d) protein hoặc axit amin g / (kg.d)
20 ~ 300,8 ~ 1,21,2 ~ 1,5 (bệnh nhân lọc máu hàng ngày)
Các vấn đề cần chú ý: Dinh dưỡng bằng đường uống hoặc đường ruột thường được ưu tiên hơn;nếu nó không được dung nạp, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch được sử dụng: năng lượng bao gồm glucose [3 ~ 5g / (kg.d)] và nhũ tương chất béo [0,8 ~ 1,0g / (kg.d))];các axit amin không thiết yếu (tyrosine, arginine, cysteine, serine) của người khỏe mạnh trở thành các axit amin thiết yếu có điều kiện tại thời điểm này.Đường huyết và chất béo trung tính cần được theo dõi.
Bảng 4-2-4 Tổng lượng dinh dưỡng qua đường tiêu hóa được khuyến nghị hàng ngày
Năng lượng 20 ~ 30Kcal / (kg.d) [Cung cấp nước 1 ~ 1,5ml mỗi 1Kcal / (kg.d)]
Glucose 2 ~ 4g / (kg.d) Chất béo 1 ~ 1.5g / (kg.d)
Hàm lượng nitơ 0,1 ~ 0,25g / (kg.d) Axit amin 0,6 ~ 1,5g / (kg.d)
Chất điện giải (nhu cầu trung bình hàng ngày đối với người lớn dinh dưỡng qua đường tiêu hóa) Natri 80 ~ 100mmol Kali 60 ~ 150mmol Clo 80 ~ 100mmol Canxi 5 ~ 10mmol Magiê 8 ~ 12mmol Phốt pho 10 ~ 30mmol
Vitamin tan trong chất béo: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamin tan trong nước: B13mgB23,6mgB64mgB125ug
Axit pantothenic 15mg Niacinamide 40mg Axit folic 400ugC 100mg
Nguyên tố vết: đồng 0,3mg iốt 131g kẽm 3,2mg selen 30 ~ 60g
Molypden 19ug Mangan 0,2 ~ 0,3mg Chromium 10 ~ 20ug Sắt 1,2mg

 


Thời gian đăng bài: 8-19-2022