Khái niệm cơ bản
Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (PN) là nguồn cung cấp dinh dưỡng từ tĩnh mạch để hỗ trợ dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật và cho bệnh nhân bệnh nặng. Tất cả dinh dưỡng được cung cấp qua đường tiêu hóa, được gọi là dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa hoàn toàn (TPN). Các đường dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa bao gồm dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại vi và dinh dưỡng tĩnh mạch trung tâm. Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (PN) là nguồn cung cấp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch cần thiết cho bệnh nhân, bao gồm calo (carbohydrate, nhũ tương chất béo), axit amin thiết yếu và không thiết yếu, vitamin, chất điện giải và các nguyên tố vi lượng. Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa được chia thành dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa hoàn toàn và dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa bổ sung một phần. Mục đích là giúp bệnh nhân duy trì tình trạng dinh dưỡng, tăng cân và lành vết thương ngay cả khi họ không thể ăn uống bình thường và trẻ nhỏ có thể tiếp tục phát triển. Các đường truyền tĩnh mạch và kỹ thuật truyền là những đảm bảo cần thiết cho dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa.
Chỉ định
Chỉ định cơ bản của dinh dưỡng qua đường tiêm là những người bị rối loạn hoặc suy đường tiêu hóa, bao gồm cả những người cần hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêm tại nhà.
Hiệu ứng đáng kể
1. Tắc nghẽn đường tiêu hóa
2. Rối loạn hấp thu đường tiêu hóa: ① Hội chứng ruột ngắn: cắt bỏ ruột non rộng rãi >70%~80%; ② Bệnh ruột non: bệnh hệ thống miễn dịch, thiếu máu cục bộ ruột, nhiều lỗ rò ruột; ③ Viêm ruột do xạ trị, ④ Tiêu chảy nặng, nôn mửa dai dẳng > 7 ngày.
3. Viêm tụy nặng: Truyền dịch lần đầu để cứu sống bệnh nhân bị sốc hoặc MODS, sau khi các dấu hiệu sinh tồn ổn định, nếu tình trạng liệt ruột không được loại bỏ và không thể dung nạp hoàn toàn dinh dưỡng qua đường tiêu hóa, thì có chỉ định nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa.
4. Tình trạng dị hóa cao: bỏng diện rộng, chấn thương phức tạp nghiêm trọng, nhiễm trùng, v.v.
5. Suy dinh dưỡng nặng: Suy dinh dưỡng do thiếu protein-calo thường kèm theo rối loạn chức năng đường tiêu hóa và không dung nạp được dinh dưỡng qua đường tiêu hóa.
Hỗ trợ có hiệu lực
1. Giai đoạn quanh phẫu thuật sau phẫu thuật lớn và chấn thương: Hỗ trợ dinh dưỡng không có tác dụng đáng kể đối với bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt. Ngược lại, nó có thể làm tăng biến chứng nhiễm trùng, nhưng có thể làm giảm biến chứng hậu phẫu ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng. Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng cần được hỗ trợ dinh dưỡng trong 7-10 ngày trước phẫu thuật; đối với những bệnh nhân được dự đoán không phục hồi chức năng tiêu hóa trong vòng 5-7 ngày sau phẫu thuật lớn, nên bắt đầu hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân có thể ăn uống đầy đủ. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hoặc ăn uống.
2. Rò ruột-da: Trong điều kiện kiểm soát nhiễm trùng và dẫn lưu đầy đủ và đúng cách, hỗ trợ dinh dưỡng có thể giúp hơn một nửa số trường hợp rò ruột-da tự lành, và phẫu thuật triệt căn đã trở thành phương pháp điều trị cuối cùng. Hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩnh mạch có thể làm giảm tiết dịch tiêu hóa và lưu lượng rò, có lợi cho việc kiểm soát nhiễm trùng, cải thiện tình trạng dinh dưỡng, tăng tỷ lệ chữa khỏi và giảm biến chứng phẫu thuật cũng như tử vong.
3. Bệnh viêm ruột: Bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, lao ruột và các bệnh nhân khác đang trong giai đoạn hoạt động, hoặc có biến chứng áp xe bụng, rò ruột, tắc ruột và xuất huyết ruột, v.v., dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa là một phương pháp điều trị quan trọng. Nó có thể làm giảm các triệu chứng, cải thiện dinh dưỡng, giúp đường ruột nghỉ ngơi và tạo điều kiện cho niêm mạc ruột phục hồi.
4. Bệnh nhân u suy dinh dưỡng nặng: Đối với bệnh nhân sụt cân ≥ 10% (trọng lượng cơ thể bình thường), cần hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêm truyền hoặc đường tiêu hóa từ 7 đến 10 ngày trước phẫu thuật, cho đến khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hoặc ăn uống trở lại sau phẫu thuật.
5. Thiếu hụt các cơ quan quan trọng:
① Suy gan: Bệnh nhân xơ gan mất cân bằng dinh dưỡng do ăn uống không đủ chất. Trong giai đoạn tiền phẫu của bệnh xơ gan, u gan, bệnh não gan và 1-2 tuần sau ghép gan, những người không thể ăn uống hoặc không thể nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa nên được hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.
② Suy thận: Bệnh dị hóa cấp tính (nhiễm trùng, chấn thương hoặc suy đa tạng) kết hợp với suy thận cấp, bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo bị suy dinh dưỡng, cần hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa do không thể ăn uống hoặc không thể nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Trong quá trình chạy thận nhân tạo cho bệnh nhân suy thận mạn, có thể truyền dung dịch dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa trong khi truyền máu tĩnh mạch.
③ Suy tim và phổi: thường kết hợp với suy dinh dưỡng hỗn hợp protein-năng lượng. Dinh dưỡng đường tiêu hóa giúp cải thiện tình trạng lâm sàng và chức năng tiêu hóa ở bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và có thể có lợi cho bệnh nhân suy tim (thiếu bằng chứng). Tỷ lệ glucose/chất béo lý tưởng ở bệnh nhân COPD vẫn chưa được xác định, nhưng nên tăng tỷ lệ chất béo, kiểm soát tổng lượng glucose và tốc độ truyền, cung cấp protein hoặc axit amin (ít nhất 1g/kg.d) và sử dụng đủ glutamine cho bệnh nhân mắc bệnh phổi nặng. Điều này có lợi cho việc bảo vệ nội mô phế nang và mô lympho liên quan đến ruột, đồng thời giảm các biến chứng phổi. ④ Tắc ruột do viêm dính: hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa trong thời gian quanh phẫu thuật từ 4 đến 6 tuần có lợi cho việc phục hồi chức năng ruột và giảm tắc nghẽn.
Chống chỉ định
1. Người có chức năng tiêu hóa bình thường, thích nghi với dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hoặc chức năng tiêu hóa phục hồi trong vòng 5 ngày.
2. Bệnh nhân không thể chữa khỏi, không còn hy vọng sống sót, tử vong hoặc hôn mê không thể hồi phục.
3. Những người cần phẫu thuật khẩn cấp và không thể thực hiện hỗ trợ dinh dưỡng trước khi phẫu thuật.
4. Cần kiểm soát chức năng tim mạch hoặc rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng.
Con đường dinh dưỡng
Việc lựa chọn đường truyền dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa phù hợp phụ thuộc vào các yếu tố như tiền sử chọc mạch máu của bệnh nhân, giải phẫu tĩnh mạch, tình trạng đông máu, thời gian dự kiến nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, môi trường chăm sóc (nằm viện hay không) và bản chất của bệnh lý nền. Đối với bệnh nhân nội trú, đặt nội khí quản tĩnh mạch ngoại vi hoặc tĩnh mạch trung tâm ngắn hạn là lựa chọn phổ biến nhất; đối với bệnh nhân điều trị dài hạn ngoài bệnh viện, đặt nội khí quản tĩnh mạch ngoại vi hoặc tĩnh mạch trung tâm, hoặc hộp truyền dịch dưới da là những lựa chọn phổ biến nhất.
1. Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi
Chỉ định: ① Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa ngắn hạn (<2 tuần), áp suất thẩm thấu dung dịch dinh dưỡng dưới 1200mOsm/LH2O; ② Chống chỉ định hoặc không thể đặt catheter tĩnh mạch trung tâm; ③ Nhiễm trùng catheter hoặc nhiễm trùng huyết.
Ưu điểm và nhược điểm: Phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện, tránh được các biến chứng (cơ học, nhiễm trùng) liên quan đến đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, dễ phát hiện sớm tình trạng viêm tĩnh mạch. Nhược điểm là áp suất thẩm thấu của dịch truyền không được quá cao, cần phải chọc hút nhiều lần, dễ gây viêm tĩnh mạch. Do đó, không thích hợp sử dụng lâu dài.
2. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm
(1) Chỉ định: Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trên 2 tuần và áp suất thẩm thấu dung dịch dinh dưỡng cao hơn 1200mOsm/LH2O.
(2) Đường thông tiểu: qua tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch ngoại vi chi trên vào tĩnh mạch chủ trên.
Ưu và nhược điểm: Catheter tĩnh mạch dưới đòn dễ di chuyển và chăm sóc, và biến chứng chính là tràn khí màng phổi. Đặt catheter qua tĩnh mạch cảnh trong hạn chế chuyển động và băng bó tĩnh mạch cảnh, và dẫn đến nhiều biến chứng hơn một chút như tụ máu tại chỗ, tổn thương động mạch và nhiễm trùng catheter. Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi đến trung tâm (PICC): Tĩnh mạch quý rộng hơn và dễ đưa vào hơn tĩnh mạch đầu, có thể tránh các biến chứng nghiêm trọng như tràn khí màng phổi, nhưng nó làm tăng tỷ lệ viêm tắc tĩnh mạch và trật khớp nội khí quản và khó phẫu thuật. Các đường nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa không phù hợp là tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch đùi. Tĩnh mạch cảnh ngoài có tỷ lệ đặt sai vị trí cao, trong khi tĩnh mạch đùi có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng cao.
3. Truyền dịch bằng catheter dưới da qua catheter tĩnh mạch trung tâm.
Hệ thống dinh dưỡng
1. Dinh dưỡng qua đường tiêm truyền với nhiều hệ thống khác nhau (nhiều chai nối tiếp, tất cả trong một và túi màng ngăn):
① Truyền tuần tự nhiều chai: Có thể trộn nhiều chai dung dịch dinh dưỡng và truyền tuần tự qua ống truyền dịch “ba chiều” hoặc ống truyền dịch hình chữ Y. Mặc dù đơn giản và dễ thực hiện, nhưng phương pháp này có nhiều nhược điểm và không nên khuyến khích sử dụng.
②Dung dịch dinh dưỡng toàn phần (TNA) hoặc tất cả trong một (AIl-in-One): Công nghệ pha trộn vô trùng của dung dịch dinh dưỡng toàn phần là trộn tất cả các thành phần dinh dưỡng hàng ngày (glucose, nhũ tương chất béo, axit amin, chất điện giải, vitamin và nguyên tố vi lượng) vào túi và sau đó truyền vào. Phương pháp này giúp việc đưa dinh dưỡng vào đường tĩnh mạch thuận tiện hơn, đồng thời việc đưa nhiều chất dinh dưỡng vào đồng thời cũng hợp lý hơn cho quá trình đồng hóa. Hoàn thiện: Do chất hóa dẻo tan trong chất béo của túi polyvinyl clorua (PVC) có thể gây ra một số phản ứng độc hại, nên hiện nay polyvinyl acetate (EVA) đã được sử dụng làm nguyên liệu chính của túi dinh dưỡng. Để đảm bảo tính ổn định của từng thành phần trong dung dịch TNA, việc pha chế nên được thực hiện theo thứ tự quy định (xem chi tiết tại Chương 5).
③Túi màng ngăn: Trong những năm gần đây, công nghệ mới và vật liệu nhựa mới (polyethylene/polypropylene polymer) đã được sử dụng trong sản xuất túi dung dịch dinh dưỡng tiêm tĩnh mạch thành phẩm. Sản phẩm dung dịch dinh dưỡng đầy đủ mới (túi hai ngăn, túi ba ngăn) có thể được bảo quản ở nhiệt độ phòng trong 24 tháng, tránh được vấn đề ô nhiễm dung dịch dinh dưỡng được pha chế tại bệnh viện. Có thể sử dụng an toàn và thuận tiện hơn để truyền dinh dưỡng tiêm tĩnh mạch qua tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch ngoại vi cho những bệnh nhân có nhu cầu dinh dưỡng khác nhau. Nhược điểm là không thể cá thể hóa công thức.
2. Thành phần của dung dịch dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa
Dựa vào nhu cầu dinh dưỡng và khả năng trao đổi chất của người bệnh để xây dựng thành phần chế phẩm dinh dưỡng.
3. Ma trận đặc biệt cho dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
Dinh dưỡng lâm sàng hiện đại áp dụng các biện pháp mới để cải tiến hơn nữa các công thức dinh dưỡng, nâng cao khả năng dung nạp của bệnh nhân. Nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị dinh dưỡng, các chất nền dinh dưỡng đặc biệt được cung cấp cho bệnh nhân đặc biệt nhằm cải thiện chức năng miễn dịch, cải thiện chức năng hàng rào ruột và nâng cao khả năng chống oxy hóa của cơ thể. Các chế phẩm dinh dưỡng đặc biệt mới bao gồm:
①Nhũ tương chất béo: bao gồm nhũ tương chất béo có cấu trúc, nhũ tương chất béo chuỗi dài, chuỗi trung bình và nhũ tương chất béo giàu axit béo omega-3, v.v.
②Các chế phẩm axit amin: bao gồm arginine, glutamine dipeptide và taurine.
Bảng 4-2-1 Nhu cầu năng lượng và protein của bệnh nhân phẫu thuật
Tình trạng bệnh nhân năng lượng Kcal/(kg.d) protein g/(kg.d) NPC: N
Suy dinh dưỡng bình thường-trung bình 20~250,6~1,0150:1
Ứng suất vừa phải 25~301.0~1.5120:1
Căng thẳng chuyển hóa cao 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Đốt cháy 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: Tỷ lệ calo/nitơ không phải protein
Hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêm truyền cho bệnh gan mãn tính và ghép gan
Năng lượng không phải protein Kcal/(kg.d) protein hoặc axit amin g/(kg.d)
Xơ gan còn bù25~35 0,6~1,2
Xơ gan mất bù 25~35 1.0
Bệnh não gan 25~35 0,5~1,0 (tăng tỷ lệ axit amin mạch nhánh)
25~351,0~1,5 sau khi ghép gan
Những vấn đề cần lưu ý: Dinh dưỡng qua đường miệng hoặc đường tiêu hóa thường được ưu tiên; nếu không dung nạp được, sẽ sử dụng dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa: năng lượng bao gồm glucose [2g/(kg.d)] và nhũ tương chất béo chuỗi trung bình-dài [1g/(kg.d)], chất béo chiếm 35~50% lượng calo; nguồn nitơ được cung cấp bởi các axit amin hợp chất và bệnh não gan làm tăng tỷ lệ axit amin chuỗi nhánh.
Hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêm truyền cho bệnh dị hóa cấp tính có biến chứng suy thận cấp
Năng lượng không phải protein Kcal/(kg.d) protein hoặc axit amin g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (bệnh nhân chạy thận nhân tạo hàng ngày)
Những vấn đề cần lưu ý: Dinh dưỡng qua đường miệng hoặc đường tiêu hóa thường được ưu tiên; nếu không dung nạp được, có thể sử dụng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: năng lượng bao gồm glucose [3~5g/(kg.d)] và nhũ tương chất béo [0,8~1,0g/(kg.d)]; các axit amin không thiết yếu (tyrosine, arginine, cysteine, serine) của người khỏe mạnh trở thành axit amin thiết yếu có điều kiện vào thời điểm này. Cần theo dõi đường huyết và triglyceride.
Bảng 4-2-4 Lượng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch khuyến cáo hàng ngày
Năng lượng 20~30Kcal/(kg.d) [Cung cấp nước 1~1,5ml cho 1Kcal/(kg.d)]
Glucose 2~4g/(kg.d) Chất béo 1~1,5g/(kg.d)
Hàm lượng nitơ 0,1~0,25g/(kg.d) Axit amin 0,6~1,5g/(kg.d)
Chất điện giải (lượng cần thiết hàng ngày trung bình cho người lớn được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch) Natri 80~100mmol Kali 60~150mmol Clo 80~100mmol Canxi 5~10mmol Magiê 8~12mmol Phốt pho 10~30mmol
Vitamin tan trong chất béo: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamin tan trong nước: B13mgB23,6mgB64mgB125ug
Axit Pantothenic 15mg Niacinamide 40mg Axit Folic 400ugC 100mg
Nguyên tố vi lượng: đồng 0,3mg iốt 131ug kẽm 3,2mg selen 30~60ug
Molypden 19ug Mangan 0,2~0,3mg Crom 10~20ug Sắt 1,2mg
Thời gian đăng: 19-08-2022